Trastornos depresivos

El DSM-5 incluirá varios cambios respecto de

los trastornos depresivos, incluyendo trastornos

nuevos como el trastorno disruptivo por desregulación anímica y viejos conocidos, como el trastorno disfórico premenstrual. Se agrega un nuevoespecificador para síntomas ansiosos específicos y se elimina el criterio de exclusión del duelo. El cuadro previamente conocido como distimia, será parte ahora del “trastorno depresivo persistente”, que además incluye al trastorno depresivo mayor crónico. 

El trastorno disruptivo por desregulación anímica sería una respuesta al sobrediagnóstico (y sobretratamiento) de pacientes menores de 18 años por trastorno bipolar. Este se caracterizaría por frecuentes y severos problemas emocionales y de conducta, en el cual la característica central sería la irritabilidad crónica (y no episódica), la que según los grupos de trabajo creadores del constructo, estaría más conectada con depresión monopolar que bipolar, lo que se confirmaría de acuerdo a estudios de cohorte que analizan la relación entre irritabilidad en niños y adolescentes tempranos, y la emergencia de patología psiquiátrica a largo plazo.

Los criterios diagnósticos incluirían severas explosiones de ira asociadas a ánimo bajo persistente entre ellas, los que deben estar presentes por al menos 12 meses e iniciarse en niños entre los 6 y los 10 años. Un estudio reciente rescata la validez del constructo diagnóstico pero cuestiona su validez etiológica, debido a la alta comorbilidad con episodio depresivo, trastorno oposicionista desafiante y a la fuerte presencia de factores psicosociales adversos. Ya planteadas estas dudas, deberá también preguntarse cuál o cuáles serán las líneas de tratamiento más adecuadas.

El trastorno disfórico pre menstrual, se ha movido desde las categorías de estudio al cuerpo principal de diagnósticos. Para su diagnóstico se requiere la presencia de 5 síntomas de una serie de 11, la que ya ha recibido críticas en relación con que algunas de sus combinaciones podrían pasar por molestias comunes, relacionadas a un período menstrual normal. Otra crítica ha sido la falta de especificidad de los síntomas como “aumento de los conflictos interpersonales” o “pensamientos auto depreciativos”. 

Preocupa a algunos grupos de trabajo la posibilidad de un gran número de falsos positivos. Cabe preguntarse si corresponde la incorporación de este trastorno dentro de los trastornos depresivos ya que, a simple vista, no parecen haber nexos etiológicos o de curso evolutivo que los conecten. Por otra parte, la experiencia clínica parece indicar que las mujeres con enfermedad bi-polar con frecuencia sufren de trastorno disfórico pre menstrual, lo que ha llevado a algunos autores a plantear alguna similitud clínica entre este trastorno y la misma enfermedad bipolar. Se agrega además para todos los episodios depresivos un especificador relacionado con la ansiedad, definido como malestar ansioso (anxious  distress) muy similar al antiguo síntoma conocido como expectación ansiosa, el que permitirá a los clínicos poner énfasis en los fenómenos ansiosos que acompañan a los cuadros depresivos. Esta se definiría como “tener 2 o más de los siguientes síntomas: preocupación irracional, inquietud por preocupaciones desagradables, dificultades para relajarse, tensión motora y el temor de que algo malo pudiera pasar”. 

Ya existen algunas críticas a la medida, aludiendo a la falta de evidencia que sustente esta modificación. Llama la atención, la similitud de estos criterios con los utilizados para diagnosticar trastorno de ansiedad generalizada y la posible relación con una vuelta al concepto de depresión neurótica. A juicio de los autores de esta revisión, el añadir estos síntomas al diagnostico podría resultar beneficioso, ya que pone énfasis en un grupo de síntomas que elevan de forma conocida el riesgo de suicidio en pacientes con depresión y que son importantes de considerar en la terapéutica. A la vez que se recomienda un tratamiento más activo, también se recomienda precaución en el manejo de los fármacos ansiolíticos e hipnóticos,por su conocido potencial de dependencia y abuso.

Rev Chil Neuro-Psiquiatría

DSM-5: Nueva clasificación de los trastornos mentales.

Hernán Silva I.