2.2 El trastorno por estrés postraumático

INVESTIGACION TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

3 de agosto de 2013 a la(s) 20:07

MEMORIA DE INVESTIGACIÓN DIPLOMA ESTUDIOS AVANZADOS D.E.A.

Este apartado tiene como finalidad informar sobre el procedimiento desarrollado a la hora de elaborar el trabajo de investigación que se adjunta, correspondiente a la fase de investigación del Programa de Doctorado de Psicología Clínica y de la Salud. Tal trabajo de investigación llevo por título “Aproximación a Variables de Proceso en la determinación del Trastorno de Ansiedad Generalizada”. Realizado por la Licenciada en Psicología María Alejandra de la Torre Zárate, dirigido  Dr. D. Wenceslao Peñate Castro y Dr. D. Juan Manuel Bethencourt Perez.

Comentar en primer lugar, que los datos de este trabajo fueron obtenidos de pacientes clínicos de un Centro de Salud Privado de la zona Sur de la isla de Tenerife. Dicha institución me otorgó permiso para utilizar los datos resultantes, para elaborar mi proyecto de investigación. Durante el proceso de recogida de datos, la autora de este texto fue la entrevistadora de la muestra total (treinta personas).

A continuación se presenta un breve resumen del proyecto de investigación. 

MARCO TEÓRICO

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es un problema que tiene cada vez mayor relevancia en la vida moderna, debido que implica  fuertes impactos tanto para los individuos que lo sufren, como para el conjunto de la sociedad y permanece entre los problemas de ansiedad menos estudiados (Laberge, Dugas, Ladouceur, 2000).

Se encuentra dentro de los trastornos de ansiedad mas expandidos y su prevalencia para toda la vida  es de 5.1% (Kessler et al., 1994). Se estima que un 12% de los pacientes de los centros médicos presenta TAG (DSM IV (American Psychiatric Association (1994).

El TAG es también más frecuente en aquellos mayores de 24 años y menores de 55, en los desempleados y en las amas de casa (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002; Wittchen y cols., 1994).

En cambio, el nivel educativo, la religión y el entorno rural/urbano no son predictores, aunque Hunt, Issakidis y Andrews (2002) hallaron una mayor frecuencia de TAG en ausencia de estudios universitarios.

1. Antecedentes del Trastorno de Ansiedad Generalizada

Una de las posibles razones por la cual el TAG es un trastorno de ansiedad poco estudiado y conceptualizado, puede deberse a que inicialmente el interés de clínicos e investigadores en general,  se dirigió hacia la identificación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad asociados a desencadenantes fácilmente detectables, (fobia simple, agorafobia).

Rappe (1991) sostiene que bajo el influjo del DSM III (American Psychiatric Association, 1980) el interés se dirigió hacia aquellos trastornos no asociados a un disparador específico o identificable. Esta categoría incluye el Trastorno de Pánico y el tema que nos ocupa, el Trastorno de Ansiedad Generalizada (Chappa H. 2007).

 En el DSM III, el TAG era considerado como una categoría residual, por lo tanto no podía diagnosticarse cuando estaba presente otro trastorno.

En 1987 surge la versión revisada del DSM III, DSM III-R, y el diagnóstico del TAG sufre nuevas modificaciones; llegando a ser la presencia de excesiva preocupación, el principal criterio diagnóstico para el TAG (Ladouceur, Dugas, Freeston, Leger, 2000).

Además, el componente cognitivo se caracterizaba por una "hipervigilancia" en la que se observaban una serie de síntomas, tales como: sentirse atrapado o al borde de un peligro, exageración de las respuestas de alarma, dificultad para concentrarse. A su vez, al TAG también se lo identificaba con una fuerte sintomatología vegetativa y motora: sensación de ahogo, palpitaciones, dolor muscular, temblor, fatigabilidad excesiva, etc (Arcas, Cano, 1999).

Junto a la importancia de dejar de formar parte de una categoría residual ya que podía tomarse como diagnóstico principal, aunque existiese la presencia de otros trastornos (Borkovec & Newman, 1998).  

En la edición del Manual DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) se fue clarificando su definición, mejorando su descripción hasta convertirse en una categoría diagnóstica propia, añadiendo al primer criterio (de ansiedad y preocupación excesivas acerca de eventos de la vida cotidiana), un segundo criterio de incontrolabilidad de estas preocupaciones (Arcas, Cano, 1999).

La ansiedad y preocupación se encuentran asociadas a tres o más de los siguientes síntomas: inquietud o impaciencia, fatigarse fácilmente, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño;  que se prolongan más de 6 meses.. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (DSM-IV American Psychiatric Association, 1994).

Como menciona Wittchen y cols. (1994), el TAG interfiere mucho en la vida de los pacientes, les empuja a buscar ayuda profesional, especialmente médica, y/o les lleva a tomar medicación.

2. Modelos Etiológicos explicativos y de mantenimiento del TAG

A continuación, a modo de referencia citaremos algunos de los modelos explicativos del Trastorno de Ansiedad Generalizada:

Modelo de Eysenk

Esquemas. Modelo de los cuatro factores: la evaluación cognitiva de la estimulación externa produce un sesgo de fobia específica. Según Eysenk el TAG tendría los cuatro sesgos. En este modelo se ve que el nivel de ansiedad experimentado viene determinado por varias fuentes de información: la valoración cognitiva, los esquemas, la actividad fisiológica, las acciones y las tendencias de conductas y las conductas. Sin embargo la más importante es la valoración cognitiva de la situación.

Modelo de Barlow

El modelo integrativo del TAG, toma en cuenta la vulnerabilidad biológica, la vulnerabilidad psicológica, la respuesta de estrés y los eventos negativos de la vida. En el TAG la atención se encuentra en muchos eventos de la vida diaria, y las reacciones a estos eventos se acompañan de un afecto negativo llevando, por lo tanto, a un aumento de la hiperexcitación (arousal) psicológica asociada a reacciones de distrés y a la sensación de que los sucesos son impredecibles e incontrolables.

El sujeto en lugar de enfocarse en la tarea inmediata concentra su atención en la auto evaluación, aumentando aún más la hiperexcitación (arousal) psicológica. A la vez que aumenta la hipervigilancia, se estrecha la atención al foco de preocupación, incluyendo en este foco la incapacidad de uno de lidiar con la fuente de preocupación.

Modelo de Borkovec

En este modelo cognitivo del TAG se propone que las personas con TAG aprendieron a enfatizar la actividad conceptual como una forma de responder a la amenaza percibida. Muchas de las personas que padecen este trastorno dicen preocuparse con el objetivo de anticipar y evitar catástrofes futuras, mostrando así una evitación cognitiva. La actividad conceptual de la preocupación reduce la generación de imágenes, las cuales conducen a estructuras de memoria que llevan a una activación somática y afectiva. A mayor pensamientos de preocupación, menor activación somática. Por lo tanto la preocupación permite la evitación de estados somáticos desagradables. Al atender excesivamente a los pensamientos negativos, disminuyen los recursos atencionales para procesar nueva e inmediata información presente en el medio que sea correctiva. De esta manera el trastorno se mantiene.

Modelo de Rapee

Modelo de Procesamiento de la Información en TAG. Evalúa cuatro áreas en este procesamiento de información:

1- Recursos atencionales

2- Memoria de Largo Plazo

3- Memoria de Trabajo

4- Auto esquemas

Las personas con TAG dirigen de manera inconsciente sus recursos atencionales  preferentemente hacia estímulos amenazantes. La atención y la hiperexcitación psicológica (arousal) interactúan de tal manera que esta última aumenta cada vez más y el foco de atención se estrecha proporcionalmente. La experiencia de ansiedad depende de la percepción del estímulo amenazante y la creencia de que uno no tiene control sobre él. Este modelo explica el mantenimiento del TAG.

Modelo de Krohne

A partir de este modelo, se considera que la intolerancia a la incertidumbre y el aumento de la emoción son los fenómenos centrales implicados en la ansiedad. Las personas con el trastorno de ansiedad generalizada tienden a buscar información adicional para aumentar el nivel de certidumbre frente a situaciones ambiguas, encontrándose en un estado de hipervigilancia. Paradójicamente a esta hipervigilancia, intentan evitar la información amenazante que los lleva a desarrollar síntomas de ansiedad. Desde este punto de vista, la ansiedad es el resultado de este pasaje continuo entre la hipervigilancia y la evitación.

La intolerancia a la incertidumbre es el resultado de tres aspectos: a) una disminución en el umbral de la percepción de la ambigüedad, b) una reacción más fuerte frente a situaciones de incertidumbre, respondiendo con mayor ansiedad y preocupación a mayor nivel de ambigüedad y c) una anticipación de amenazas futuras como consecuencia de esta incertidumbre. La intolerancia a la incertidumbre conduce a un aumento de la preocupación e interfiere con la resolución de problemas, como consecuencia de las conductas disfuncionales dirigidas a disminuir la incertidumbre.

De acuerdo al modelo presentado, la intolerancia a la incertidumbre afecta a la preocupación de manera directa e indirecta. En el primer caso, por conducir a una mayor concentración sobre los eventos inciertos, percibidos como más peligrosos y preocupantes. Indirectamente, porque la tendencia a la percepción disfuncional de las situaciones impide la aplicación de las habilidades para resolver problemas, conduciendo a un aumento de la preocupación.

Modelo de Wells

Este modelo ubica a la preocupación como la característica principal y esencial en el desarrollo y el mantenimiento del TAG.

Se basa sobre dos tipos de preocupaciones:

- El tipo 1 es la preocupación sobre las situaciones externas e internas (no cognitivas).

- La preocupación de tipo 2 es la preocupación acerca de la preocupación, de los pensamientos de uno.

Existen a la vez dos tipos de creencias sobre la preocupación, las creencias positivas basadas en que la preocupación sirve a un propósito de protección y una forma de lidiar con las situaciones percibidas como amenazantes, y por otro lado, las creencias negativas que conciernen el descontrol de la preocupación y las consecuencias peligrosas de preocuparse.

El tipo 1 de preocupación (sobre eventos externos e internos no cognitivos) se correspondería con las creencias positivas de la preocupación (preocuparse permite lidiar y protegerse de las situaciones amenazantes).

La metapreocupación (tipo 2) se corresponde con las creencias negativas sobre la preocupación. La metapreocupación contribuye a que aumenten las respuestas de ansiedad, lo cual a su vez aumenta las creencias negativas sobre la preocupación.

Todo esto lleva a la percepción de una incapacidad para lidiar con las situaciones, reforzándose la percepción de la situación como amenazante y recomenzando una vez más todo el ciclo descripto. Las estrategias por su lado, mantienen la metapreocupación y no permiten la exposición a situaciones que podrían probar que la preocupación es inofensiva y controlable.

3. Modelo Cognitivo de Dugas & Ladoucer

Como menciona Rovella (2002) los trabajos más recientes respecto al TAG dan importancia a un grupo de tres variables relacionadas con la adquisición y el mantenimiento de este trastorno, la intolerancia hacia la incertidumbre (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998), la supresión de pensamientos intrusivos (Borkovec y Lyonfields, 1993) y la sobreestimación de la preocupación (Brown, O´Leary y Barlow, 1993).

El modelo de Dugas, Freeston y Ladouceur se presenta como una propuesta teórica interesante, como una nueva perspectiva para estudiar este trastorno, a partir de los procesos que intervienen. Al mismo tiempo, integra adecuadamente las últimas líneas de investigación acerca del desarrollo del TAG. Además, se ha puesto a prueba tanto con población clínica como con sujetos no clínicos, donde la variable más importante en explicar las diferencias entre estos grupos es la intolerancia hacia la incertidumbre (Dugas, et.al. 1998).

Su modelo además de dar especial relevancia a la intolerancia hacia la incertidumbre, incluye tres componentes principales, las creencias sobre la preocupación, la pobre orientación al problema y la evitación cognitiva.

En cuanto a la intolerancia hacia la incertidumbre, es un componente fundamental en este modelo y altamente significativo para el diagnóstico de los pacientes con TAG. Gonzalez y colaboradores (2005) señala que Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas y Ladouceur (1994) la conciben como un constructo relativamente amplio que representa reacciones conductuales, cognitivas y emocionales negativas hacia los contextos y situaciones de incertidumbre de la vida diaria y se relaciona estrechamente con la preocupación, sin tener en cuenta los niveles de ansiedad y depresión.

Con respecto a las creencias sobre la preocupación, las personas con TAG consideran que el preocuparse les permite encontrar soluciones o un modo mejor de hacer las cosas, a aumentar sus sensaciones de control (Freeston et al., 1994) y a prevenir consecuencias indeseables (Ladouceur, Gosselin y Dugas, 2000).

La pobre orientación al problema es un proceso metacognitivo, en donde se manifiesta como la persona piensa y siente con respecto a los problemas y sobre su capacidad para resolverlos. Incluye la percepción del problema, atribución del problema, valoración del problema, creencias de control personal y respuestas emocionales (Maydeu-Olivares y D’Zurilla, 1996).

La evitación cognitiva se define como una actividad cognitiva de tipo conceptual, lingüística verbal que suprime las imágenes mentales (Borkovec, Shadick y Hopkins, 1990). La evitación de imágenes lleva a que disminuya la activación fisiológica.

Comorbilidad

 Es mucho lo que el TAG comparte con los otros trastornos de ansiedad  y del estado del ánimo, la dificultad radica en que hay ciertos trastornos especialmente difíciles de distinguir dadas las similitudes que guardan con el TAG. Gonzalez (2005)  menciona estudios que informan de elevadas tasas de comorbilidad con el TAG, dentro de los trastornos más frecuentes hallamos fobia social, trastorno de pánico, distimia, depresión, trastorno obsesivo compulsivo y fobia simple o específica (Noyes et al., 1992; Brown y Barlow, 1992; Sanderson, Beck y Beck, 1990).

Agudelo, Buela Casal, Spielberger (2007) corroboran la alta comorbilidad presente entre los trastornos de ansiedad y los trastornos de depresión.

Objetivo

A partir del modelo cognitivo de Dugas et al. (1998), el objetivo del presente estudio consiste en conocer en primer lugar, en qué medida tres de los procesos (intolerancia hacia la incertidumbre, creencias sobre la preocupación y evitación cognitiva) participan en la predicción del TAG en una muestra clínica. En segundo lugar, si existe una dinámica relacional significativa entre estos tres procesos, y por último, en que medida los procesos del modelo propuesto, participan de manera significativa, en la predicción de niveles depresión.

Método

1. Procedimiento

El presente trabajo se enmarca dentro de un proyecto de investigación realizado en un Centro Sanitario Privado de Los Cristianos, zona sur de Tenerife. El acceso a la muestra de pacientes clínicos se realizó en su totalidad, contando con la colaboración de pacientes que acudieron a la consulta de Psicología y además, mediante el apoyo del equipo médico,  que se encargó de derivar pacientes diagnosticados con trastorno de ansiedad, depresión o trastorno bipolar.

Todas las entrevistas fueron realizadas en el citado centro de salud, en presencia del evaluador y el orden de pase de las pruebas fue siempre el mismo (CPA, PP, IU, PSWQ, WBSI, BAI). Una vez que el paciente a evaluar daba su consentimiento informado, se le pedía su participación voluntaria para cumplimentar las pruebas, las cuales fueron completadas de forma auto-administrada por los participantes.

2. Participantes

Las personas que participaron en esta investigación fueron 30, residentes en la isla de Tenerife (Canarias), de los cuales 21 (70%) son mujeres y 9 (30%) son hombres. Se trata de pacientes clínicos y la muestra fue recogida en un solo intervalo de tiempo de 6 meses.

El rango de edad osciló entre los 21 a 55 años, con una media de 37,60 años, desviación típica de 9,72.

Otros de los aspectos tenidos en cuenta ha sido el nivel educativo que poseen los/as participantes. Así, hemos conformado los siguientes grupos educativos: Sin estudios, Educación Secundaria Obligatoria, Bachiller FP, Diplomados y Licenciados. De los cuales, Sin Estudios corresponde a un 10%,  Educación Secundaria Obligatoria y Bachiler-Fp, se encuentran igualados con un (26,7%), y le sigue Licenciados con 30%.

Si tenemos en cuenta la ocupación, más de la mitad pertenecen a Manual no Cualificados (56,7%), que junto a amas de casa componen un grupo mayoritario de 66,7%.

En cuanto a la procedencia, 13 de los participantes (43,3%) pertenecían a la Isla de Tenerife, 10 a Países Latinoamericanos (33,3%)  , 6 a Península (20%)  y finalmente 1 a Países Europeos (3,3%).

La mayoría (63,3%) de la muestra pertenecen a España, siguiendo en importancia los Latinoamericanos (33,3%).

Con respecto al diagnóstico, 19 pacientes cuentan con el diagnóstico de Ansiedad (63,3%), 8 son Depresivos (26,7%) y 3 participantes (10%) pertenece a Trastorno Bipolar en fase depresiva; hemos contado por tanto con dos grupos, uno de Ansiedad (63,3%) y otro de Depresión (36,7%).

Finalmente se consideró el tratamiento farmacológico indicado a los participantes. Podemos observar  que 17 pacientes (56,7%) no están medicados, frente a 13 (43,3 %) que han sido tratados con medicación.

Sobresale el uso de Trankimazin (solo o combinado con Orfidal) como fármaco de elección en 8 participantes (26,6%) y le sigue el uso de Alprazolam (10%).

  DISCUSIÓN

El interés por el establecimiento de diagnósticos diferenciales ha sido un tema de preocupación a lo largo del desarrollo de la psicología, por ser un elemento clave para orientar los procesos clínicos y de investigación. En el caso del Trastorno de Ansiedad Generalizada, un  tratamiento con resultados satisfactorios, permanece en el centro de muchos debates. Si bien consideramos que el modelo de Dugas (1997, 1998) resulta un abordaje teórico de elección, adecuado para sortear las dificultades referidas al diagnóstico y tratamiento. Los autores lo han puesto a prueba tanto en población clínica como en sujetos no clínicos, donde la variable más importante a explicar las diferencias entre estos grupos es la intolerancia hacia la incertidumbre. También, su modelo incluye otras tres variable procesuales, creencias sobre la preocupación, la evitación cognitiva y la pobre orientación al problema. En la presente investigación hemos tenido en cuenta tres de esas variables de proceso (no se incluyó la pobre orientación al problema).

Los datos de nuestra muestra corroboran los citados por Dugas y Ladouceur (1997), en cuanto que el TAG es más frecuente en mujeres (70% de la muestra) que en hombres (30%). Confirmamos además que el TAG, es más habitual en aquellos mayores de 21 y menores de 55 años.

Sin embargo, el nivel educativo no es predictor, ya que es diverso (Secundaria Obligatoria 26,7%, Bachiler-Fp 26,7%, Licenciado 30%), pero si lo es el ámbito laboral, ya que la mayoría pertenecen a trabajos manuales no cualificados (66,7%), coincidiendo con la investigación de Hunt, Issakidis y Andrews (2002); Wittchen (1994).

Atendiendo a los objetivos propuestos en cuanto conocer en qué medida tres de los procesos (intolerancia hacia la incertidumbre, creencias sobre la preocupación y evitación cognitiva) del modelo cognitivo de Dugas (1998) participan en la predicción del TAG, los tres procesos mantienen relaciones significativas entre sí, y con las puntuaciones en ansiedad generalizada. Siguiendo el modelo propuesto, los resultados apoyan la capacidad predictiva y discriminante de la intolerancia hacia la incertidumbre.

Asimismo, en el análisis de regresión múltiple, tomando como criterio las puntuaciones de CPA, la contribución al modelo fue muy similar para el proceso intolerancia a la incertidumbre y para la evitación cognitiva (betas tipificadas sobre 0,47), mientras que creencia sobre la preocupación, no participó en esa predicción (valores de beta cercanos a cero). Según Gonzalez et al. (1998), sería posible plantear una explicación para este papel diferencial de las creencias sobre la preocupación, apelando a los factores que lo integran. Informan de una estructura bifactorial,  para la prueba con dos factores, por un lado, preocupación como perfeccionismo y por otro, preocupación como estrategia negativa de afrontamiento. Consideradas éstas, como las dos funciones pertenecientes a la preocupación. Es posible que los pacientes con TAG, puntúen alto en estrategia negativa de afrontamiento; pero no necesariamente en preocupación como perfeccionismo. De este modo ambos factores se compensarían en la puntuación total de la escala, disminuyendo la relevancia de las creencias sobre la preocupación en la ansiedad generalizada.

A través del análisis de diferencias de medias hemos obtenido resultados con respecto a la relación  entre las dos muestras incluidas en el estudio, a saber, pacientes con ansiedad y pacientes con depresión, sin embargo ninguno de los contrastes ofreció resultados significativos. Agudelo, Buela Casal, Spielberger (2007) corroboran la alta comorbilidad presente entre los trastornos de ansiedad y los trastornos de depresión.

Cabe destacar  que  el modelo de Dugas  (1998) subraya la importancia de la pobre orientación al problema, en donde se manifiesta como la persona piensa y siente con respecto a los problemas, y sobre su capacidad para resolverlos. Incluye la percepción del problema, atribución del problema, valoración del problema, creencias de control personal y respuestas emocionales (Maydeu-Olivares y D’Zurilla, 1996). En esta investigación no se ha incluido este proceso y es posible que afecte a la dinámica relacional entre estos cuatro procesos y por ende a los resultados obtenidos. 

Por lo tanto, si bien los resultados de este estudio aportan datos relevantes respecto a que los tres procesos (intolerancia hacia la incertidumbre, creencias sobre la preocupación y evitación cognitiva) mantienen relaciones significativas y participan en la predicción del TAG, los datos deben tomarse con cautela, ya que la muestra es muy reducida. Por lo cual, se requiere de investigaciones ulteriores para conocer más profundamente las relaciones de los cuatros procesos  entre sí, y sus propiedades en la determinación del TAG en  población clínica.

                                   SANTA CRUZ DE TENERIFE, DICIEMBRE 2008.

Disfunciones sexuales: Es la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (que comprende deseo, excitación, orgasmo y resolución) el cual impide que uno de los dos o la pareja disfrute de la actividad sexual. Razones para esto:

Razones emocionales o psicológicas.Las drogas o alcohol.Lesiones en la espalda.Aumento de tamaño de la glándula prostática.Problemas con el flujo sanguíneoDeficiencias hormonales (niveles bajos de testosterona, estrógenos o andrógenos).

Adicciones sexuales: Adicción en la que se tiene una necesidad incontrolable de todo tipo sexo:

Relaciones sexuales con otras personas.

Masturbación.

Consumo de pornografía.